אחוזי נכות ביטוח לאומי: כך נקבעים ומה משפיע על הפיצוי

אחוזי נכות ביטוח לאומי נקבעים על ידי ועדה רפואית מוסמכת, שמשווה את הליקוי שלכם לרשימת ליקויים קבועה בתקנות, ולא על פי עוצמת הכאב או מה שכתב הרופא המטפל.
הדרגה שתיקבע מכריעה אם תקבלו קצבה חודשית, מענק חד-פעמי או לא תקבלו דבר, והיא משפיעה ישירות על גובה הסכום.
בנכות כללית נבדקים גם הנכות הרפואית וגם אובדן היכולת להשתכר, ובנכות מעבודה נבדקת בעיקר הנכות הרפואית.

חשוב להבחין בין שני סוגי כסף: הקצבה מהמוסד לביטוח לאומי, שנגזרת מהאחוזים, ופיצוי בתביעת נזיקין, שנקבע בהליך נפרד בבית המשפט.
במאמר נעבור על דרך קביעת הדרגה, על הגורמים שמעלים או מורידים אותה ועל האפשרויות כשהאחוזים נמוכים ממה שמגיע לכם.
אם קיבלתם החלטה שנראית לכם לא נכונה, אסף אמויאל עורך דין ילווה אתכם בבדיקת התיק ובבחירת הצעד הנכון.

איך נקבעים אחוזי נכות ביטוח לאומי בוועדה הרפואית?

התהליך מתחיל בתביעה ובמסמכים רפואיים, ממשיך בזימון לבדיקה אצל רופא או ועדה מטעם המוסד, ומסתיים בהחלטה בכתב.
הרופא בוחן אתכם ואת התיק, ואז מתאים כל ליקוי לסעיף בתקנות הביטוח הלאומי.
לכל סעיף מוגדרת דרגה באחוזים, ולעיתים יש טווח שהרופא בוחר בו לפי חומרת המגבלה.
הדרגה הזו נקראת "נכות רפואית", כלומר שיעור הפגיעה בגוף ובתפקוד לפי הטבלאות, ללא קשר למקצוע שלכם.

כשיש יותר מליקוי אחד, האחוזים אינם מחוברים פשוט.
מחשבים אותם בשיטה של "נכות משוקללת": הליקוי השני נמדד מתוך היכולת שנותרה אחרי הראשון.
למשל, בליקוי של 40% וליקוי נוסף של 20%, התוצאה היא בערך 52% ולא 60%.
לכן ההבדל בין סעיף לסעיף בתקנות יכול להיות גדול, והדיוק בניסוח הליקוי חשוב מאוד.

הוועדה נשענת על מה שמונח לפניה: סיכומי אשפוז, בדיקות הדמיה, חוות דעת מומחים ותיעוד של טיפולים.
ליקוי שלא מופיע במסמכים בצורה ברורה קשה להכיר בו, גם אם הוא מגביל אתכם ביום-יום.
לדברי עורך דין המתמחה בוועדות רפואיות, ההפחתה השכיחה ביותר באחוזים נובעת מפער בין מה שהמטופל חווה לבין מה שנכתב בתיק הרפואי, ולא מהחלטה שרירותית של הוועדה.

במקרים רבים הדרגה ניתנת לתקופה מוגבלת, והוועדה קובעת מועד לבדיקה חוזרת.
נכות צמיתה נקבעת כשהמצב הרפואי יציב ואין צפי לשיפור משמעותי.
מי שמקבל דרגה זמנית צריך להתכונן מראש לבדיקה הבאה, כי היא עלולה לשנות את הקצבה.

מה ההבדל בין נכות רפואית לאי כושר השתכרות?

בנכות כללית שני מבחנים נפרדים.
הראשון הוא הנכות הרפואית שתוארה למעלה.
השני הוא "אי כושר השתכרות", כלומר שיעור הירידה ביכולת שלכם לעבוד ולהרוויח בגלל המגבלה.
בדרך כלל הזכאות לקצבת נכות כללית מחייבת נכות רפואית של 40% לפחות, יחד עם אי כושר השתכרות בשיעור גבוה, כשבדרגות נכות גבוהות יותר מתאפשר שילוב עם סף נמוך יותר של אי כושר.
כדאי לבדוק את הספים העדכניים מול המוסד לביטוח לאומי לפני כל החלטה.

המשמעות המעשית: שני אנשים עם אותה נכות רפואית יכולים לקבל תוצאה שונה.
נהג משאית עם מגבלה בגב נמדד אחרת מפקיד שיכול לעבוד בישיבה, כי הגיל, ההשכלה, ההכשרה וסוג העבודה נשקלים בבדיקת היכולת.
את הפרטים האלה צריך להציג לוועדה בצורה מסודרת ולא להשאיר לשיקול דעתה.

בנכות מעבודה התמונה שונה.
מי שנפגע בתאונת עבודה או במחלת מקצוע נבדק לפי הדרגה הרפואית, ואין צורך להוכיח אי כושר השתכרות.
מדרגה של 20% ומעלה מקבלים בדרך כלל קצבה חודשית, ובדרגות נמוכות יותר מקבלים לרוב מענק חד-פעמי. עורך דין תאונות עבודה יכול לעזור בהוכחת הקשר בין הפגיעה לעבודה, שהוא תנאי להכרה מלכתחילה.

נושא	נכות כללית	נכות מעבודה	תביעת נזיקין
מה נבדק	נכות רפואית ואי כושר השתכרות	נכות רפואית לפי הליקויים בתקנות	נכות תפקודית לפי חוות דעת מומחים רפואיים
מי מחליט	ועדה רפואית של הביטוח הלאומי	ועדה רפואית של הביטוח הלאומי	בית המשפט
סוג התשלום	קצבה חודשית	קצבה או מענק חד-פעמי	פיצוי כספי חד-פעמי
תלות בקשר לעבודה	אין	נדרש קשר לפגיעה בעבודה	נדרשת אחריות של המזיק או חוק הפלת"ד

אילו גורמים מעלים או מורידים את הדרגה שנקבעת?

הגורם הראשון הוא איכות התיק הרפואי.
סיכומים מפורטים שמתארים מגבלות תפקודיות מדידות, כמו טווח תנועה בכתף, מרחק הליכה או תדירות התקפים, מאפשרים לוועדה להתאים סעיף מדויק.
סיכום שכתוב במשפט אחד ("כאבי גב") משאיר לה מרחב להעריך נמוך.

הגורם השני הוא ההופעה בבדיקה עצמה.
הבדיקה קצרה, ולכן צריך להגיע עם כל הבדיקות העדכניות, להסביר בבהירות מה אתם לא מצליחים לעשות ולא להגזים ולא למעט.
סתירות בין מה שאמרתם בוועדה לבין מה שמופיע בתיק פוגעות באמינות.

הגורם השלישי הוא בחירת הסעיף.
אותו ליקוי יכול להיכנס לכמה סעיפים בתקנות, ולכל אחד דרגה אחרת.
נכות נפשית, כאב כרוני ופגיעות באיברים פנימיים נבדקות לפי מבחנים שונים, ולכן הצגה נכונה של הליקוי חשובה כבר בשלב התביעה.
מי שזקוק לליווי בשלב הזה יכול להיעזר בעורך דין ביטוח לאומי, שמכיר את מבנה התקנות ואת הדרך שבה הוועדות מפרשות אותן.

הגורם הרביעי הוא מועד התביעה והגשת כל הליקויים יחד.
פגיעה שלא נכללה בתביעה לא תיבדק, ותביעה נפרדת בהמשך עלולה להיתקל בקשיים.
אם מצבכם הידרדר אחרי שנקבעה דרגה, אפשר להגיש בקשה לבדיקה חוזרת בגלל החמרה, בצירוף מסמכים שמעידים על השינוי.

מה עושים כשהדרגה נמוכה מדי, וכיצד היא קשורה לגובה הפיצוי?

על החלטה של ועדה רפואית אפשר לערער לוועדת ערר רפואית, שבוחנת מחדש את התיק ולעיתים גם בודקת אתכם שוב.
המועדים לערעור קצובים ומופיעים במכתב ההחלטה, ופספוס שלהם סוגר את הדלת, ולכן כדאי לפעול מיד.
שאלות משפטיות, כמו פרשנות החוק, נדונות בבית הדין האזורי לעבודה, בעוד שאת הערכת הרופאים עצמה אי אפשר לשנות שם.

בערעור כדאי להצטייד בחוות דעת של רופא מומחה בתחום הליקוי, שמתייחסת לסעיפים בתקנות ומסבירה מדוע הדרגה שנקבעה אינה משקפת את המצב.
תיעוד חדש, כמו בדיקות עדכניות או סיכום טיפול, מחזק את הערעור.
חשוב לדעת שגם ועדת הערר יכולה להשאיר את הדרגה כפי שהיא או להפחית אותה, ולכן הערעור צריך להיות מבוסס.

הקשר לפיצוי הכספי מורכב יותר.
הקצבה מהביטוח הלאומי נגזרת מהאחוזים, אבל פיצוי בתביעת נזיקין, למשל אחרי תאונת דרכים לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, נקבע לפי נכות תפקודית שמעריכים מומחים רפואיים שמונו על ידי בית המשפט.
האחוזים של הביטוח הלאומי משמשים לעיתים כנקודת התחלה, אך בית המשפט אינו מחויב להם.
כשמשולמות קצבאות, הן נוכות בדרך כלל מהפיצוי שנפסק, וזו הסיבה לכך שמומלץ לנהל את שני ההליכים בתיאום.

עורך דין נזקי גוף שמטפל בשני ההליכים רואה את התמונה כולה: הוא מונע סתירות בין מה שנאמר בוועדה לבין מה שנטען בבית המשפט, ובודק איך כל החלטה משפיעה על האחרת.
מי שנפגע בתאונה יכול לבדוק גם עם עורך דין תאונות דרכים אילו מסלולי תביעה פתוחים בפניו.

שאלות נפוצות על אחוזי הנכות

אלה השאלות שעולות שוב ושוב אצל אנשים שמתכוננים לוועדה או שקיבלו החלטה ראשונה.

האם אחוזי הנכות יכולים להשתנות עם הזמן?

כן.
ועדה רשאית לקבוע דרגה זמנית ולהזמין לבדיקה חוזרת, ומי שמצבו הורע יכול להגיש בקשה לבדיקה בגלל החמרה.
גם המוסד לביטוח לאומי יכול לזמן לבדיקה חוזרת כשהדרגה נקבעה לתקופה.

האם אפשר לקבל גם קצבה מהביטוח הלאומי וגם פיצוי מתביעת נזיקין?

במקרים רבים כן, אך הקצבאות שקיבלתם או שתקבלו נוכות בדרך כלל מהפיצוי בתביעת הנזיקין.
לכן חשוב לחשב מראש מה הסכום נטו לפני שמקבלים החלטה על הסדר פשרה.

האם נכות נפשית נבדקת באותה שיטה?

באותה מסגרת כללית, אך עם מבחנים מותאמים.
הוועדה מעריכה את חומרת התסמינים ואת השפעתם על התפקוד, ולכן סיכומי פסיכיאטר ותיעוד של טיפול מתמשך חשובים במיוחד.

האם כדאי להגיע לוועדה עם ליווי משפטי?

הצגה מסודרת של המסמכים ושל הליקויים לפי התקנות משפרת את סיכויי ההכרה בדרגה הנכונה.
ליווי משפטי מתאים במיוחד כשהמקרה כולל כמה ליקויים, כשיש מחלוקת על הקשר לתאונה או כשכבר התקבלה דרגה שנראית נמוכה.

אחוזי נכות ביטוח לאומי: ליווי משפטי אצל אסף אמויאל עורך דין

הדרגה שתיקבע בוועדה היא נקודת המוצא לכל מה שיבוא אחריה, מהקצבה החודשית ועד לתביעת הנזיקין.
תיק רפואי מסודר, בחירה נכונה של הליקויים והכנה לבדיקה הם הצעדים שמשפיעים הכי הרבה על התוצאה, וערעור במועד יכול לתקן החלטה שאינה משקפת את מצבכם.

אסף אמויאל עורך דין מתמחה בנזיקין ובביטוח הלאומי, ומלווה לקוחות באשדוד, באשקלון, ביבנה ובגן יבנה ובכל האזור עד תל אביב ובדרום עד באר שבע.
הליווי כולל בדיקת ההחלטה שקיבלתם, ייצוג בוועדות ובערעורים וניהול תביעות נזיקין במקביל.
אל תחכו שהמועדים יפקעו: צרו קשר עם אסף אמויאל עורך דין, ונבדוק יחד מה אחוזי נכות ביטוח לאומי שמגיעים לכם ואיך מממשים אותם.